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ダイエットをテーマに、あなたの貴重な体験のアンケートを実施中。
ご協力いただいた方の中から、毎月抽選で一般のお店では絶対に入手できない最高級ハーブティーをプレゼント！
■調査期間 ２３時５９分まで。
■プレゼント 毎月抽選で10名様にハーブティー（￥6,000円相当）をプレゼント。
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アンケートにご入力の上「送信」ボタンをクリックして下さい。
ご回答いただいた方に抽選結果をメールでお知らせいたします。　
お名前(漢字　必須) 　様
ふりかな
生年月日（19721027） 　（20才未満の方はお申し込みできません。）
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配送用 ：記入必須
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ダイエットに取り組んだことがありますか？:
　ＹＥＳ 　ＮＯ
ＹＥＳの方は期間は
（例：何ヶ月？　何年で？）
ＹＥＳの方は成果は
kg減（例：５ｋｇ・・・　でも2ヶ月で戻ったとか・・）
現在すこし減量したいと思っていますか？
ＹＥＳ　　　 ＮＯ
ＹＥＳの方は何キロくらい？
kg減
あなたの性別は？（必須）　　男性　女性
あなたの年代は？（必須）　　１０代　 ２０代　 ３０代　４０代　５０代〜
このページをどこから知りましたか？
必須
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　　　アンケートにご協力ありがとうございました。

当選された場合は発送を持って結果発表とさせていただきます。


このアンケートにお答えいただいた方には、弊社より、ダイエットのアンケート葉書を記入し、株式会社キューブ　へ代理郵送で送付します。

株式会社キューブ　から
もれなく　【ダイエット成功に役立つ無料の小冊子カタログ】をメール便にて配送いたします。（協賛の株式会社キューブインターナショナルはサクセス・ナビゲーション運営会社です。）

小冊子カタログの内容とは？
１、なぜ　太るのか？　原因がわかれば怖くない！そのメカニズムとは？
２、現代は普通の食事では栄養は摂取できないのか？
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健康状態は改善し、間違いなく　ダイエットの成功に一歩近づくことになるでしょう。
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